Wij verzoeken u ons een overzicht te geven van uw behandelend specialisten, uw huisarts en, indien van toepassing, de medische centra/ziekenhuizen waar medische beeldvorming (röntgenfoto’s, MRI- en/of CT-scans) hebben plaatsgevonden. Onderstaand hebben wij al enkele gevraagde gegevens ingevuld welke u kunt aanvullen of
wijzigen.