Ga naar de inhoud
0402306853
info@behandelcentrumneurologie.nl
Zoek
Recept aanvragen
Home
Behandel Centrum
Pijnpoli
Hoofdpijn en migraine
Neuropathische pijn
Rugpoli en HNP (hernia)
Polyneuropathie
Carpaal tunnel syndroom en zenuwcompressie syndromen
Pijn in nek en arm (hernia)
Overige Neurologie
Dementie en cognitieve stoornissen
Parkinson
Duizeligheid
Multipele sclerose
EMG
MRI
Kosten behandeling en zorgverzekeraars
Overzicht zorgverzekeraars
Voorbeeld DBC-factuur
Prijslijst passanten 2023
Prijslijst passanten 2024
Intakelijst en toestemming
Expertise Centrum
Lijst behandelaars
Medische machtiging
CBR keuring
Aanmeldprocedure CBR keuring
Second Opinion
Contact
Ons Team
FAQ
Home
Behandel Centrum
Pijnpoli
Hoofdpijn en migraine
Neuropathische pijn
Rugpoli en HNP (hernia)
Polyneuropathie
Carpaal tunnel syndroom en zenuwcompressie syndromen
Pijn in nek en arm (hernia)
Overige Neurologie
Dementie en cognitieve stoornissen
Parkinson
Duizeligheid
Multipele sclerose
EMG
MRI
Kosten behandeling en zorgverzekeraars
Overzicht zorgverzekeraars
Voorbeeld DBC-factuur
Prijslijst passanten 2023
Prijslijst passanten 2024
Intakelijst en toestemming
Expertise Centrum
Lijst behandelaars
Medische machtiging
CBR keuring
Aanmeldprocedure CBR keuring
Second Opinion
Contact
Ons Team
FAQ
Medische intakelijst en toestemming onderzoek & behandeling
Medische Intakelijst
"
*
" geeft vereiste velden aan
1
Uw gegevens
2
Zorgverzekeraar / Apotheek
3
MSRA/BMROvragenlijst
4
MRI veiligheidsvragen
5
Bezwaar en in/toestemming
6
Ondertekenen
Aanhef/geslacht
*
Vrouw
Man
X
Geboortedatum
*
Dag
Maand
Jaar
BSN-nummer
*
Voorletter(s)
*
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
(meisjesnaam indien van toepassing / naam op rijbewijs)
Telefoon / mobiel
*
E-mailadres
*
E-mailadres invoeren
E-mailadres bevestigen
Adres
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Voorbeeld: 1234AB (zonder spatie)
Woonplaats
*
Heeft uw zorgverzekeraar een contract met het Behandelcentrum Neurologie?
*
Nee
Ja
Bekijk hier het overzicht
van zorgverzekeraars met een contract.
Naam van uw apotheek
*
Plaats van uw apotheek
*
E-mailadres apotheek
*
E-mailadres invoeren
E-mailadres bevestigen
Bent u bekend als drager van een resistente bacterie, bijvoorbeeld Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA) of Bijzonder Resistente Micro-Organismen (BRMO)?
*
Nee
Ja
Ref:
Richtlijn BRMO
/ Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Heeft u afgelopen 2 maanden onbeschermd contact gehad met een MRSA/BRMO/BRMO-positieve patiënt/medewerker (in het ziekenhuis, huisgenoten of partner)?
*
Nee
Ja
Ref:
Richtlijn BRMO
/ Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Heeft u in de afgelopen 2 maanden verbleven in een Nederlandse zorginstelling op een afdeling of unit waar een MRSA/BRMO-epidemie heerste?
*
Nee
Ja
Ref:
Richtlijn BRMO
/ Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Bent u de afgelopen 2 maanden geopereerd in een buitenlandse zorginstelling of bent u in een buitenlandse zorginstelling geweest?
*
Nee
Ja
Ref:
Richtlijn BRMO
/ Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Bent u langer dan 2 maanden opgenomen geweest in een buitenlandse zorginstelling en heeft u een chronische infectie of wond die nu nog aanwezig is?
*
Nee
Ja
Ref:
Richtlijn BRMO
/ Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Bent u geadopteerd uit het buitenland EN korter dan 1 jaar woonachtig in Nederland?
*
Nee
Ja
Ref:
Richtlijn BRMO
/ Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Bent u woonachtig in een Asielzoekerscentrum?
*
Nee
Ja
Ref:
Richtlijn BRMO
/ Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Hebt u beroepsmatig contact OF woont u op een bedrijf met levende varkens, vleeskalveren of vleespluimvee?
*
Nee
Ja
Ref:
Richtlijn BRMO
/ Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Bent u ooit geopereerd in het gebied waar de MRI zal plaatsvinden?
*
Nee
Ja
Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Heeft u een pacemaker?
*
Nee
Ja
Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Heeft u een kunst hartklep?
*
Nee
Ja
Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Zijn er ooit clips op of stents in de bloedvaten geplaatst?
*
Nee
Ja
Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Heeft u een insuline- of andere pomp?
*
Nee
Ja
Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Heeft u een neurostimulator?
*
Nee
Ja
Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Zijn er ooit metalen of kunststof materialen ingebracht die niet verwijderd zijn?
*
Nee
Ja
Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Zijn er gebroken botten behandeld met materialen die niet verwijderd zijn?
*
Nee
Ja
Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Heeft u metaalsplinters in het oog gehad?
*
Nee
Ja
Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Heeft u granaatscherven of kogels in het lichaam?
*
Nee
Ja
Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Heeft u een gehoorapparaat of metalen oorbuisjes?
*
Nee
Ja
Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Heeft u een gebitsprothese of magnetische fixaties? (dit geldt niet voor kronen)
*
Nee
Ja
Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Bent u bang in kleine ruimtes (claustrofobie)?
*
Nee
Ja
Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Heeft u een afwijkende nierfunctie?
*
Nee
Ja
Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Heeft u een allergie? (bijv. verdovingsmiddelen)
*
Nee
Ja
Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Heeft u astma?
*
Nee
Ja
Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Bent u zwanger?
*
Nee
Ja
Ref:
MRSA | SRI-richtlijnen
Wat is uw lengte in cm?
Wat is uw gewicht in kg?
NB: Bij sommige onderzoeken is het nodig dat er contrastmiddel wordt toegediend. Hierbij geeft u aan dat u niet bekend bent met een overgevoeligheid voor contrastmiddelen en dat u geen bezwaar heeft tegen eventuele toediening van contrast. Mocht u vragen hebben over het toedienen van contrast, dan kunt u die stellen aan de receptioniste of de laborant voordat u het krijgt toegediend.
Heeft u bezwaar tegen het sturen van uw medische informatie naar de huisarts/specialist(en)
*
Nee
Ja
Heeft u uw apotheek en huisarts al toestemming gegeven voor het beschikbaar stellen van uw Actueel Medicatie Overzicht/Medische Gegevens via het LSP (Landelijk SchakelPunt)?
*
Nee
Ja
Zo nee, dan willen wij u vriendelijk verzoeken of u dit alsnog wilt doen.
Toestemming
Ik verklaar onderstaande tekst doorgelezen te heb en ga hiermee akkoord.
2. Indien u vragen heeft over de behandeling die niet tot de volgende afspraak kunnen wachten kunt u het volgende doen:
U stuurt een e-mail naar info@behandelcentrumneurologie.nl met de vraag. Vergeet niet uw naam en geboortedatum hierop te vermelden. Een mail is de snelste manier om antwoord te krijgen. Uw mail wordt vrijwel altijd binnen 72 uur beantwoord. Indien u van oordeel bent dat uw vraag niet tot de volgende dag kan wachten maakt u een belafspraak met de neuroloog via tel. 040-2306853. De neuroloog zal u dan bellen op een afgesproken tijd. Probeer het bellen te reserveren voor noodsituaties. Het secretariaat kan geen medische vragen beantwoorden en zal u adviseren een mail te sturen, omdat de neuroloog bezig is met patiëntenzorg.
3. Indien u zonder bericht niet verschijnt op een afspraak of de afspraak afzegt binnen 24 uur voor het geplande tijdstip zijn wij genoodzaakt de afspraak bij u te declareren als een polibezoek.
4. Het resultaat van de behandeling kan niet worden voorspeld. Het is niet mogelijk om alle mogelijke complicaties te noemen, maar uw vragen hieromtrent zijn voldoende beantwoord.
5. Het BCN heeft contracten met VGZ/ IZA/ Univé/Trias (en alle labels zoals IZZ, Bewuzt, Turien & Co, Besured, National Academic, Promovendum), CZ/Delta Lloyd/Ohra/Just, ZILVEREN KRUIS (Achmea, Avéro, AON, Ziezo, Pro Life, Interpolis, FBTO, De Friesland), DSW (in Twente, Stad Holland, ZV Asielzoekers), ASR (Ditzo), Caresq (Aevitae Eucare) en MENZIS (Hema, VinkVink, Anderzorg). Bij sommige andere verzekeraars (bijvoorbeeld ONVZ, ENO, Salland, Hollandzorg), zie uitgebreide lijst op onze website) kunnen wij direct via VECOZO declareren en krijgt u geen factuur thuis. Indien verzekerd bij een van deze grote zorgverzekeraars zal het BCN de gemaakte kosten direct bij de zorgverzekeraar declareren en behoeft U niets te doen. Op www.behandelcentrumneurologie.nl vindt u een lijst van zorgverzekeraars die een digitale declaratie van BCN accepteren. Om misverstanden te voorkomen raden wij u aan zelf te controleren of er sprake is van een contract op het moment dat u de eerste afspraak heeft. U blijft hier zelf verantwoordelijk voor.
6. Indien u verzekerd bent bij een niet onder bovenstaand genoemde zorgverzekeraar, bent u zelf verantwoordelijk voor de betaling van de kosten van uw behandeling (zie ommezijde!). De kosten van de behandeling zullen door het BCN bij u in rekening worden gebracht. Deze kosten kunt u verhalen op de zorgverzekeraar. De (per post) in rekening gebrachte kosten zijn volgens de passantentarieven van de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA). Indien u niet weet onder welke grote zorgverzekeraar u valt kunt u dit navragen bij uw eigen verzekering. Als bovenstaande op uw situatie van toepassing is, verzoeken wij u ook de achterzijde van dit formulier te ondertekenen.
7. Met ondertekening van dit formulier bevestigt u dat u niet MRSA/BRMO/BRMO-positief bent, de afgelopen 2 maanden geen onbeschermd contact gehad met een MRSA/BRMO/BRMO-positieve persoon, niet verbleven heeft in een Nederlandse zorginstelling op een afdeling of unit waar een MRSA/BRMO-epidemie heerste, of in een buitenlandse zorginstelling, niet geadopteerd bent uit het buitenland en korter dan 1 jaar woonachting in Nederland, geen adoptiekinderen heeft uit het buitenland, niet woonachtig bent in een Asielzoekerscentrum, geen contact heeft gehad met bedrijfsmatig gehouden levende varkens/ vleeskalveren/ vleeskuikens, noch woont op een bedrijf waar deze dieren worden gehouden.
8. Op al uw verkregen medische gegevens is ons privacyreglement van toepassing dat berust op Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Al uw rechten zijn in dit reglement vastgelegd. De AVG bepaalt dat uw persoonlijke gegevens alleen mogen worden gebruikt voor het doel waarvoor zij zijn aangevraagd en dat ze alleen onder ogen mogen komen van de mensen voor wie ze bestemd zijn. De wet geeft u het recht om de over u opgenomen gegevens in te zien, te verbeteren, aan te vullen of te verwijderen en na te vragen aan wie gegevens zijn verstrekt. Het BCN zal deze gegevens nooit aan derden verkopen. Inzage aan derden kan alleen geschieden met uw schriftelijke toestemming of in geanonimiseerde vorm van uw dossier.
De informatie over uw behandeling zal per beveiligde mail worden verzonden naar de verwijzer (meestal uw huisarts).
9. In geval u tijdens uw behandeling een potentieel onveilige situatie waarneemt of een klacht heeft over de behandeling wordt u uitgenodigd dit te melden per post (anoniem), via bovenstaand e-mailadres of in ons patiënttevredenheidsonderzoek, zodat we hier direct op kunnen inspelen.
Verwerken gegevens
Ja ik ga akkoord dat deze website mijn gegevens verwerkt
Privacybeleid
Ik ga akkoord met het
privacybeleid
Waarheid
Ik verklaar de aanvraag naar waarheid ingevuld te hebben.
Handtekening
*
CAPTCHA
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.