Search
Close this search box.

Machtiging

Medische machtiging

"*" geeft vereiste velden aan

Akkoordverklaring tot het verstrekken van medische gegevens
Ondergetekende,

verklaart er geen bezwaar tegen te hebben, dat de geneesheren en controlerende instanties de volledige medische, arbeidsdeskundige en verzekeringsdeskundige gegevens verschaffen over de gezondheidstoestand van ondergetekende, uitsluitend aan de medisch deskundige, dr. P.L.I. Dellemijn, neuroloog, die de expertise zal uitvoeren en aan de medische adviseurs die betrokken zijn bij deze procedure. Het doel van het verkrijgen van deze informatie is om een deskundig oordeel te geven over de lopende procedure. De machtiging is geldig gedurende de looptijd van deze procedure en uitsluitend bestemd om deze procedure tot een goed einde te brengen.
De geheimhoudingsplicht van de geneesheer en de controlerende instanties wordt hiermee opgeheven.
Een neuropsychologisch onderzoek kan eveneens deel uitmaken van het expertiseonderzoek. Hierbij geeft ondergetekende tevens toestemming voor het uitwisselen van medische informatie tussen dr. P.L.I. Dellemijn en de, in opdracht van hem handelende, neuropsycholoog.

Ondergetekende behoudt het recht op inzage van het volledige expertiserapport en het correctierecht wat inhoudt dat zij de van haar afkomstige persoonlijke gegevens mag corrigeren. Dit betreft niet het professionele oordeel van de neuroloog of gegevens van derden.

DD dash MM dash JJJJ
Verwerken gegevens*
Privacybeleid*
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.